人口健康科学和使人健康的条件．

我以前曾思考过一个我喜欢的公共卫生的定义，即公共卫生是关于确保人们健康的条件。从那以后，我一直在和我们的一些教员讨论这个定义的稳健性，这是一个挑战开始印刷我们的教员发表了一篇挑衅性的论文美国公共卫生杂志20多年前。对公共卫生被定义为确保人们健康的条件的作用的主要批评是，这种使命过于宽泛，而且它将公共卫生的职权范围扩大到更典型的社会正义领域。

在未来的院长笔记中，我将进一步评论我是如何看待公共卫生和社会正义相互交织的作用的。然而，在这里，我想简要地评论一下我喜欢这个定义的另一个原因：我担心，如果我们要准确地完成理解人口健康驱动因素的使命，人口健康科学根本别无选择，只能考虑影响人口健康的条件。这一论点基于对“背景”、“环境”和“条件”在人口健康科学中同义的中心地位的认识，以及认识到除非考虑到背景，否则我们从人口健康科学中得出的推论可能是错误的，或者更糟糕的是，危险的误导。

环境与人口健康科学

人口健康科学在很大程度上依赖于使用实验或观察新濠影汇线上赌场研究。实验新濠影汇线上赌场研究试图在一种反事实的范式中操纵所新濠影汇线上赌场研究的某一特定方面，目的是了解该方面如何影响某一特定健康指标的产生。观察性新濠影汇线上赌场研究也做了同样的事情，尽管没有能力通过实验操纵新濠影汇线上赌场研究的任何方面，但使用的方法考虑了可能混淆或模糊感兴趣的暴露与特定健康指标之间关联的其他因素。在过去的几十年里，混淆控制的观察新濠影汇线上赌场研究方法有了显著的改进。特别是，逆概率加权、倾向评分方法和孟德尔随机化在面对非随机处理分配时为更稳健的因果推理开辟了道路。因此，从理论上讲，实验新濠影汇线上赌场研究和观察新濠影汇线上赌场研究为我们指明了同一个方向，两者都是我们科学装备中的关键方法。

背景，实验和观察

然而，事实要复杂得多，观察性新濠影汇线上赌场研究和随机对照试验（rct）结果的比较为背景在公共卫生及其新濠影汇线上赌场研究中的核心作用提供了一个有启发性的窗口。经典的观察性新濠影汇线上赌场研究，如哈佛护士健康新濠影汇线上赌场研究（NHS），已经确定了对公共卫生实践至关重要的治疗效果，但却与随机对照试验的数据强烈矛盾。一个老生常谈的例子是激素替代疗法（HRT）与绝经后妇女心血管风险的关系。1985年，NHS发现HRT（即外源性雌激素）在四年随访中对冠心病有保护作用[见下图1]，随后在10年随访中再次证实了这一发现，并支持了HRT在绝经后妇女中的持续增殖。

2002年，这些观察性发现被妇女健康倡议（WHI）强烈反驳，WHI发现，基于他们的五年安慰剂对照随机对照试验，HRT与冠心病的高风险相关[见下图2]。

一个类似的例子是预防肺癌的β -胡萝卜素。1986年，一项关于β -胡萝卜素和肺癌的病例对照新濠影汇线上赌场研究发现，血清β -胡萝卜素水平低的人患肺癌的风险大约是血清β -胡萝卜素水平高的人的四倍。1996年，《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）发表了一篇惊人的大转变，基于一项为期五年半的安慰剂对照随机对照试验的结果，该论文发现，与安慰剂相比，β -胡萝卜素患肺癌的风险略高。

解释实验与观察的区别

为什么会有这些差异？从技术上讲，这些差异大多是由于“未测量”的混杂因素，即区分观察新濠影汇线上赌场研究和实验新濠影汇线上赌场研究的感兴趣的比较组之间的差异。考虑到条件和社会背景的作用，NHS是在护士中进行的，这是一个同质和健康的群体，相对于构成WHI的一般人口样本。塑造NHS护士生活和环境的条件和背景在无数方面不同于塑造更广泛人口生活的条件。此外，随机对照试验是基于积极治疗与安慰剂的随机分配。因此，随机对照试验更加人为，更多地是在受控条件下进行，而不是在现实世界中进行。关键的是，在随机对照试验中，治疗的选择与与新濠影汇线上赌场研究结果相关的其他因素的潜在补充之间的联系被打破，而在观察性新濠影汇线上赌场研究中，个体自我选择治疗条件。在观察性新濠影汇线上赌场研究中，由自我选择引起的一种偏倚被称为“指征混淆”，之所以这样命名，是因为那些接受治疗的人往往更健康（或病情更重），这与新濠影汇线上赌场研究结果相关。长期以来，这一直被认为是导致NHS和WHI调查结果之间存在差异的原因。同样，这也可以解释β -胡萝卜素和肺癌的不同新濠影汇线上赌场研究结果，较高的血清水平代表着更健康的生活方式。关于HRT的另一种流行的潜在解释是，开始使用HRT是冠心病的高风险期，而持续使用HRT则会趋于平稳。最近对NHS的再分析将观察数据作为HRT起始的随机对照试验的“序列”（没有随机治疗分配），并得出了与WHI新濠影汇线上赌场研究中发现的相似的效果估计。作者认为，最初的NHS分析和WHI新濠影汇线上赌场研究结果之间的差异在很大程度上可以解释为相对于HRT开始的绝经后时间的人口差异。特别是，那些在绝经后10年或以上开始使用的人相对于不使用的人风险更高，而那些在绝经后10年以内开始使用的人相对于不使用的人风险更低。他们的发现还表明，新濠影汇线上赌场研究结果的差异不能用与治疗开始期相关的高风险来解释。综上所述，这些数据表明，最初注意到的关于HRT和冠心病的差异可能不是源于新濠影汇线上赌场研究设计的背景特征，而是源于新濠影汇线上赌场研究和治疗人群的生命过程背景（绝经后的年数）。另一方面，观察性新濠影汇线上赌场研究背景，特别是指征的混淆，仍然是β -胡萝卜素和肺癌新濠影汇线上赌场研究中不同发现的可能解释。

环境的不可分割的作用，或者为什么条件很重要

已经有大量文献仔细考虑了这些观察和实验新濠影汇线上赌场研究中的差异，其中大部分是技术性的，对人口健康科学的进步很重要。然而，从本质上讲，这种差异取决于语境的不同。最终，我们的科学一直在试图理解我们如何隔离导致人口健康的特定因素，目的是这种隔离可能有助于我们进行干预。然而，正如上述两个例子和许多其他例子所说明的那样，背景的作用是无处不在的，与我们从科学中得出的观察结果密不可分。背景可以是生活过程经验的形式，也可以是生活环境的形式。它可以是个体间经验（社会网络、歧视经验）、个体资源（贫困、社会支持）或共享属性和条件（社会凝聚力、不平等）的形式。无论环境采取何种形式，它都不可避免地影响我们从科学中得出的推论，并且必须成为人口健康学术的一个组成部分。

那么，这是否证明公共卫生是关于使人们健康的条件？在我看来，这是一个更大的问题，也是一个相对价值和优先事项的问题。然而，它确实清楚地表明，如果我们有兴趣创造一门结果科学，一门经得起时间考验的学术，那么塑造人口的条件是不可避免的。

我希望每个人都有一个美好的一周。下周见。

温暖的问候,

桑德罗

Sandro Galea，医学博士，波士顿大学公共卫生学院院长和教授