Shine讲座：有保险吗？不要太肯定．

从数字上看，美国的医疗保险状况一直在好转。本月发布的一份新的新濠影汇赌场报告发现，从2010年《平价医疗法案》（ACA）通过到2016年初，该法案的条款已经使大约2000万人获得了医疗保险，这是未参保人数的历史性减少。

但在健康政策专家、《医院与健康网络》特约编辑、《美国医学会杂志》长期撰稿人艾米丽·弗里德曼（Emily Friedman）看来，这些数字掩盖了一个更令人不安的事实。许多享受医疗保险、医疗补助、医保交易所提供的医保计划或雇主提供的医保计划的人，都面临着高额的自付额或免赔额，不断上升的处方药成本，以及往往意想不到的医疗障碍。

弗里德曼说，在保险市场的四个“层级”中导航，每个层级都有不同的覆盖范围和供应商网络，这可能令人难以置信。她还担心，越来越多的消费者认为他们有足够的保险和渠道——而事实上，他们两者都没有。

“找出你的保险范围有多难？”让我这么说吧，”弗里德曼说。“弄清楚相对论会更容易。”

弗里德曼在过去的四十年里写了800多篇关于医疗质量、金融和伦理的文章，他将于3月23日星期三中午到下午1点在公共卫生学院（希伯特休息室，东康科德街72号）发表第六届年度凯茜·Shine讲座。该讲座由卫生法律、政策与管理系主办，旨在纪念已故的人权倡导者凯西·希恩（Cathy Shine），她于1992年去世。

弗里德曼的演讲题为“几乎没有被覆盖：保险不足及其对获得医疗服务的影响”，这是她最近一次试图理解她称之为“一个伟大的实验，也是一个冒险的实验”的法律。虽然她在概念上支持平价医疗法案，但她表示，该法案的实施存在很多问题，包括缺乏有效的成本控制条款。

“成本问题是医疗保健的巨大黑箱，”她说。“在医疗保健领域，没有人能告诉你一项服务或程序的实际成本。这个系统是建立在计费和福利之上的，而不是建立在实际成本之上的。”

弗里德曼是卫生法、政策与管理的兼职助理教授，2005年被《现代医疗》杂志的编辑评为“25位医疗领域女性”之一。她编辑了几本关于卫生保健伦理和妇女健康的书籍。

在演讲之前，她谈到了新濠影汇赌场医疗改革面临的挑战。

问：大家都说，《平价医疗法案》大大减少了没有参保的美国人的数量。这种覆盖面的扩大有不利的一面吗？

A：是的，如果我们看看那些被认为通过获得保险而受益的人。《平价医疗法案》建立了一个分级覆盖体系——铜级、银级、金级和白金级——有不同的免赔额和自付额。在大多数人选择的银发保险级别上，这些计划依赖于高额的费用分摊。这些人中的许多人负担不起免赔额和共同支付额，因此医疗服务提供者被迫弥补照顾这些病人的损失。

我支持《平价医疗法案》的主要原因是，从原则上讲，它规定保险公司不能再歧视病人。当然，保险公司通常只想覆盖健康的人，但现在他们必须覆盖所有人。所以我希望他们能做的是从风险厌恶转向风险管理——不仅仅是照顾病人，还要帮助人们保持健康。但这并没有发生。相反，他们开始乱搞药物处方和获取途径。

问：人们如何知道他们的保险是否不足？

A：如果你做了功课，你可以试着找出共同支付是什么，免赔额是什么，以及药物处方是什么。但99%的人不会这么做。他们知道账单何时到达。

例如，我的蓝十字蓝盾保险今年上涨了35%，在秋季开放注册期之前，我对此无能为力。如果你不幸患有帕金森症、癌症或其他严重疾病，那就等着看那些账单吧。许多保险公司操纵了他们的药物处方，使这些疾病的药物处于最高的费用分摊等级。如果你面临着每月花费1万美元的药品40%的费用分摊，那么，谈谈价格冲击。

我们有越来越多的保险不足的人。他们是在交易所购买银质保险的人，药品和其他服务的成本很高，或者是在医疗补助计划极其薄弱的地区的人。这项法律太复杂了，政府在向人们解释方面做得很糟糕。这就是为什么人们甚至很难意识到他们的保险不足。

问：那么你认为医疗费用会继续失去控制吗？

答：事实是，只要医疗费用继续以历史上的方式上升，任何保险计划都是不可持续的，因为没有人能够长期支付。医疗费用越昂贵，病人负担得起的就越少。所以医院最终成为了保险公司，因为他们不得不承担病人无法支付的费用。

不幸的是，在我看来，大多数保险都是基于成本的，而不是基于证据的。成本是一切的基础。它会导致照顾不足和过度照顾。为了对抗过度护理，我建议给医生发薪水，而不是按服务收费，这样他们就没有过度护理的经济动机。这是解决方案的一部分。

问：为什么在参保人数增加、药品需求增加的情况下，药品成本没有下降？

答：为了降低处方药的成本，只有三件事可以做，而你可能不会看到政府做任何一件事：控制成本，停止给制药商无休止的专利，这样就没有其他人可以进入市场，或者引入更多的竞争。竞争的确会降低价格。但是，当一家公司有一种药物的兼职时，它就没有动力降低价格。其竞争对手推出的药物往往是“我也一样”的药物，只不过是由另一家公司生产的。

有人应该让保险公司承担责任，而不是允许或强迫他们为这些更昂贵的药物支付任何价格。此外，制药商不断贿赂其他公司以阻止仿制药进入市场的行为应该是非法的。

问：所以成本是主要问题吗？

答：这也是扩大获得医疗服务机会的问题。我们现在有这种“狭窄的网络”现象。覆盖范围和接入是有区别的。保险范围意味着你有理论上的保险，保险提供者应该接受它。访问意味着一些提供者实际上会把你当作病人。如果你有保险，没有人愿意买你，那么你的保险就毫无意义。例如，这个国家只有大约一半的医生会接受医疗补助病人。

有些情况下，医生或医院只是被排除在医疗服务提供者的网络之外。例如，在德克萨斯州的哈里斯县，大多数保险公司将安德森癌症中心排除在他们的保险网络之外。华盛顿州的几家保险公司试图将西雅图儿童医院排除在外。一家昂贵的学术医疗中心突然发现自己不在菜单上。

同样，新濠影汇赌场医疗保险优惠计划可以随时让你的医生退出，而你对此无能为力。这些决定是由保险公司做出的，而不是临床医生。

问：你是否担心我们正在建立一个有利于富人的分层医疗体系？

答：嗯，当然，一些所谓的“门房服务”——你向你的医生支付额外费用，作为回报，他或她成为一个更容易接近的私人医生——的增加是由于他们可以做到这一点。如果他们能赚到额外的钱，他们就会成功。我不明白为什么医疗保险允许这样做。

问：那预防呢？在医疗保健方面有什么进展吗？

A：怎么说都不好：没有人靠预防赚钱。在我的一些演讲中，为了说明这一点，我从观众中挑选一个人说，“看，他没有得麻疹！”我今天也可以用同样的方法来对付寨卡病毒。

关键是，预防并不是新闻。这一点都不性感。公共卫生资金不足，价值被低估。如果我们为我们的公共卫生部门提供资金，如果我们尊重我们的公共卫生专业人员，我们就不会有今天看到的许多危机。它应该得到比我们更多的关注。

- - - - - -丽莎Chedekel